地域医療の充実のために

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ケアミックス型の在宅支援

「ケアミックス型病院」を掲げる三島南病院では、地域との医療連携を積極的に行い、入院時から、退院後を見据えて多職種や在宅サービス、地域を巻き込んだ支援体制を整えています。病院の主治医、看護師、リハビリスタッフ、メディカルソーシャルワーカー、地域のかかりつけ医、訪問看護師、ケアマネジャー、ヘルパー、福祉用具業者といった関係スタッフが集まって、本人やご家族も交えて退院前カンファレンスを開催。自宅での生活をイメージしながら、自宅療養に向けた環境の整備や、医療・介護の連携について具体的に話し合いを重ね、退院目標日を決定。在宅へ移行するため、準備段階から実際に福祉サービスが導入されるまで、意思決定の支援を行っています。 また、三島南病院は地域包括ケア病棟も運営。自宅療養中で医療依存度の高い利用者のレスパイト入院(介護負担軽減等を目的とした一時入院)受入れも行っています。
自宅から病院、病院から自宅へと、生活に軸をおいた継続した看護が提供できるように、関係する部署それぞれが緊密に連携しています。

ケアミックス型の在宅支援

地域医療連携室の役割

入院が決まった患者さんに対しては、紹介元医療機関や病棟スタッフとの調整を通して入院生活をバックアップ。すでに入院中で退院・転院を目指す方には、退院支援カンファレンスを実施した上で在宅療養の相談・指導をするほか、他職種・他機関とも連携して療養面と社会面の両方から課題にアプローチを行い、安心して地域に戻れるお手伝いをしています。また、病院に対する地域からのご意見やご要望に耳を傾けるのも、地域医療連携室の大切な役割です。

地域医療連携室

地域連携
患者さんが必要な医療や支援を受けられるよう地域の医療機関と病院をつなぐ窓口です。
退院支援
退院後にも、住み慣れた地域やご自宅で安心して過ごせるよう支援します。
レスパイト入院
介護する方の休息や、病気や怪我等で在宅介護が困難になった場合に短期入院ができます<医療保険>。
福祉相談
病気や生活の不安を解消できるよう、必要な社会資源を提案します。

患者さんが住み慣れた地域やご自宅で安心、安全に生活できるよう、
「地域医療連携室」が医療と支援をつなぐお手伝いをします。

在宅を支える連携システム

訪問看護ステーションではご本人やご家族の「病気や障がいがあっても住み慣れた自宅で生活を続けていきたい」「人生の最期の時間を大切な家族とともに過ごしたい」という思いを実現するため、訪問看護師がご自宅に訪問して医療面と生活面からサポートしています。ご自宅での療養中に状態が変化され、かかりつけ医や、ご家族と相談して入院が必要と判断された場合には、時間内であれば地域医療連携室に、時間外であれば救急外来スタッフに連絡するなど、緊急時にも病院でのスムーズな受け入れが行えるよう連携システムを整えています。

〇地域医療包括センター

訪問看護ステーション
看護師やリハビリスタッフがご自宅に訪問。療養生活をサポートします。
ケアプランセンター
介護保険全般についてのご相談・お手続きを介護支援専門員がお手伝いします。
デイケア
ご自宅への送迎や、リハビリや入浴をご提供。利用者さんの安心安全な在宅生活を支えます。
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